Navrhovateľ (meno, priezvisko).....................................................................................................
Bydlisko...................................................................................telefonický kontakt..........................

Obec Kysak

Vec:   Žiadosť o povolenie na zvláštne užívanie miestnej komunikácie   
	
Dole podpísaní navrhovatelia týmto žiadame o povolenia na  zvláštne užívanie miestnej komunikácie podľa   § 8  zákona č. 135/1961 Zb.   o pozemných  komunikáciách      / cestný zákon/   v platnom znení    ( komunikácia parcela č. ........................)     za účelom zriadenia  resp.  údržby a opravy  prípojky vodovodnej, kanalizačnej, elektrickej, plynovej  na parcelách č.......................................v katastrálnom území...............................................
Povolenie na zriadenie prípojky vydané ...............................................................................  dňa................................... pod číslom .....................................................
Termín realizácie od..........................do............................
Zodpovedná osoba za realizáciu stavby (meno, adresa, kontakt ).............................................
..............................................................................................................................................

									..............................................
								               podpis navrhovateľov										
Doklady priložené k žiadosti:
 
-	projekt stavby, vyznačenie prác a zásahov do cesty, schéma s vyznačením miesta napojenia, technický popis
-	fotokópia povolenia stavby resp. súhlas na drobnú stavbu
-	vyjadrenie resp. súhlas správcu komunikácie s prekopávkou ( obec)
-	vyjadrenie OR PZ, odbor dopravného inžinierstva, Tr.SNP 35, Košice  
-	projekt dopravného značenia odsúhlasený ODI Košice okolie ( z dôvodu bezpečnosti cestnej premávky podľa rozsahu prác na ceste resp. zásahov do nej )
-	správny poplatok 80 € ( platí sa v hotovosti na obci pri podaní žiadosti)

Cestný správny orgán môže poplatok za zvláštne užívanie komunikácie zvýšiť podľa počtu zásahov do cesty až na päťnásobok.