(meno, priezvisko a adresa žiadateľa, telefón)

Obec Kysak 
Obecný úrad
044 81 Kysak

Vec: Žiadosť o vydanie súhlasu na výrub stromov

	V  súlade  s   ustanoveniami   zákona  č.  416/2001  Z.  z.,  v  znení  zákona  543/2002 Z. z. o   ochrane   prírody  a   krajiny,   zákona    č.  71/1967  Zb.   o  správnom   konaní,   žiadam  týmto o   vydanie   súhlasu  na   výrub ........... ks   stromu (ov)   týchto  druhov:
........... ks ............................... s obvodom kmeňa meraným vo výške 1,3 m nad zemou ................ cm 
........... ks ............................... s obvodom kmeňa meraným vo výške 1,3 m nad zemou ................ cm 
........... ks ............................... s obvodom kmeňa meraným vo výške 1,3 m nad zemou ................ cm 
........... ks ............................... s obvodom kmeňa meraným vo výške 1,3 m nad zemou ................ cm 
........... ks ............................... s obvodom kmeňa meraným vo výške 1,3 m nad zemou ................ cm 

Stromy sa nachádzajú (rastú) na adrese: ........................ na parcele číslo .............. k. ú. Kysak 

Podrobné zdôvodnenie žiadosti:
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

							..........................................................
							                 podpis žiadateľa
Prílohy: (k žiadosti je potrebné priložiť)
1.	výpis z EN/list vlastníctva alebo iný doklad o vlastníctve pozemku, na ktorom stromy rastú
2.	snímka z pozemkovej mapy so zákresom drevín a krov na výrub ktorých je podaná žiadosť
3.	správny poplatok (kolok v hodnote 10  € Sk fyzická osoba, 100 € právnická osoba, prípadne doklad o oslobodení od správnych poplatkov – zriaďovacia listina, štatút, potvrdenie ministra financií)
4.	Súhlas vlastníka / spoluvlastníkov pozemku v výrubom (potrebný v prípade ak žiadateľ nie je vlastníkom pozemku, na ktorom stromy rastú, resp. je len jedným zo spoluvlastníkov)
"Žiadateľ berie na vedomie, že v prípade vydania súhlasu na výrub stromov mu orgán ochrany prírody uloží v zmysle § 48 zákona NR SR č. 543/2002 Z. z. o ochrane prírody a krajiny povinnosť vykonať náhradnú výsadbu za vyrúbané dreviny"

Súhlas vlastníka / spoluvlastníkov pozemku v výrubom:

(potrebný v prípade ak žiadateľ nie je vlastníkom pozemku, na ktorom stromy rastú, resp. je len jedným zo spoluvlastníkov)

S výrubom stromov  uvedených v žiadosti súhlasím / nesúhlasím za podmienok:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

V Kysaku,  dňa . . . . . . . . . . . . . . . . . .					 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
                                                                                                                                   podpis