Titul, meno, priezvisko, adresa žiadateľa (firmy)

Okresný úrad Košice-okolie
Pozemkový a lesný odbor
Hroncova 13
041 70 Košice

VEC: Žiadosť o trvalé odňatie poľnohospodárskej pôdy - § 17 ods.4 zák. NR SR
č.220/2004 Z. z. v znení neskorších predpisov

Podpísaný...................................................... bytom..................................................................
žiadam o vydanie rozhodnutie v zmysle § 17 ods.4 zák. NR SR č.220/2004 Z. z. o trvalom
odňatí poľnohospodárskej pôdu na parc. č........................v kat. území Kysak o výmere .....................m2.
Svoju žiadosť odôvodňujem nasledovne:
Pozemok, na ktorom mienim realizovať výstavbu ............................................... je doposiaľ
kvalifikovaný ako .......................a je v užívaní .................................a vlastníctve......................

..........................................................
podpis žiadateľa

Prílohy:
1.	Geometrický plán so zameraním zastavanej a spevnenej plochy – 2x, z toho 1 x originál (prípadne kópiu z katastrálnej mapy ak sa jedná o celú parcelu)
2.	Výpis z listu vlastníctva (alebo iný doklad o vlastníctve)
3.	Vyjadrenie vlastníka pozemku (ak žiadateľ nie je zároveň vlastníkom)
4.	Právoplatné územné rozhodnutie alebo potvrdenie stavebného úradu o zlúčení územného a stavebného konania.
5.	Vyjadrenie účastníkov konania a dotknutých orgánov štátnej správy a samosprávy
6.	Potvrdenie o bonitovanej pôdno-ekologickej jednotke (BPEJ)
7.	Projektová dokumentácia (situácia osadenia stavby)
8.	Bilancia skrývky humusového horizontu poľnohospodárskej pôdy s návrhom na jej
9.	hospodárne využitie
10.	Súhlas podľa § 13 až 15 zák.č.220/2004 Z. z. (udeľuje sa k návrhom nepoľnohospodárskeho použitia poľnohospodárskej pôdy pri ÚPD alebo navrhovanej nepoľnohospodárskej činnosti s výmerou nad 1000 m2)
11.	Kópia katastrálnej mapy s vyznačením parciel navrhovaných na odňatie